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Zen Garden with Stones

Hoja de Registro para Terapia de Masajes

La información que se recopila en esta forma se utiliza con el propósito de determinar las indicaciones y contra indicaciones relacionada a los tratamientos que usted recibirá. Esta información es completamente confidencial. El compartir esta información está sujeto a su autorización y regulada de acuerdo a las disposiciones de la ley IPA.

Fecha de nacimiento
Mes
Día
Año
¿Se encuantra bajo tratamiento médico?
Si
No
¿Padece de algún dolor o dolores?
Si
No
¿Se encuentra embarazada?
Si
No

Por favor lea y firme al final

Entiendo que el masaje que voy a recibir se administrará con los propósitos fundamentales de relajación y alivio de tensiones musculares.


Si yo siento algún dolor o incomodidad durante la terapia de masaje que reciba, le informaré inmediatamente a mi masajista para que la presión y/o manipulaciones sean ajustadas a mi nivel de comodidad. Además, entiendo que el masaje no debe de ser interpretado como sustituto de un examen, diagnóstico o tratamiento médico, y que yo debo de acudir a un médico o especialista de la salud para tratar cualquier problema físico o mental del cual yo esté consciente.

Entiendo también que los masajistas no están preparados para llevar a cabo ajustes espinales, diagnosticar, prescribir o tratar enfermedad física o mental alguna y entiendo que nada que se diga durante la terapia debe de ser interpretado como tratamiento médico.


Debido a que el masaje no se debe de llevar a cabo dadas ciertas condiciones médicas, aseguro que he declarado todas mis condiciones médicas y que he contestado todas las preguntas honestamente. Acepto mantener a mi terapista al tanto de cualquier cambio en mi perfil médico y entiendo que no habrá responsabilidad alguna por parte del terapista si no lo hago así.


También entiendo que cualquier sugestión, insinuación, comentario o acto de índole sexual o ilícita resultará en la terminación inmediata de la terapia y yo seré responsable de pagar por ella.


Modo de dibujo seleccionado. Para dibujar, necesitas un mouse o un panel táctil. Usa la función de accesibilidad del teclado al seleccionar Escribir o Subir.
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Mes
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